• 吉林省人力资源和社会保障厅
  • 发布时间:2017-06-07 15:29:00
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  按照国家试点要求,为进一步推进长期护理保险试点,省政府办公厅印发了《关于进一步推进长期护理保险制度试点的实施意见》(以下简称“《实施意见》”)。现将《实施意见》有关政策解读如下。

  一、关于政策背景

  作为东北老工业基地,我省人口老龄化趋势逐渐加快,家庭中失能人员的照护问题日益突出,“一人失能、全家失衡”已成为当前一项重要的社会问题,单靠现有的社会保险制度难以解决。在上述背景下,建立长期护理保险制度就尤为必要。作为基本医疗保险制度的补充和延伸,长期护理保险与医疗保险相对独立、相互衔接,其本质是结合我省实际,运用社会保险机制,以社会化专业护理服务为主,解决长期失能人员的基本生活照料和生活护理问题,减轻失能人员家庭的事务性及经济负担,更好地保障失能人员享受到有质量的服务,提高其生活质量和尊严。

  二、关于目标任务

  《实施意见》明确了近期和远期目标。近期目标是力争在“十三五”期末实现全省长期护理保险制度“全覆盖”,建立符合吉林省实际的长期护理保险基本政策制度和管理服务体系。远期目标是按照国家要求建立具有独立的社会保险制度属性的长期护理保险制度。上述目标体现了长期护理保险试点循序渐进、稳妥实施的原则。

  三、关于统筹层次

  《实施意见》中明确长期护理保险制度的统筹层次与基本医疗保险相一致,即实行地市级统筹。市(州)人力资源社会保障部门负责本统筹地区长期护理保险政策制定和组织实施,市(州)本级和县(市、区)医疗保险经办机构分别负责辖区内长期护理保险经办管理工作。

  四、关于参保范围

  《实施意见》规定,已参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的参保人员,同时亦属于长期护理保险的参保范围。同时,考虑到我省整合城乡居民基本医疗保险制度工作进展情况,又提出了适时将原新型农村合作医疗参保人员纳入长期护理保险参保范围。从覆盖范围上看,所有城乡居民均纳入了制度覆盖范围,避免了人群之间的攀比。

  五、关于筹资机制

  我省目前已经试点的长春市、吉林市、松原市,长期护理保险资金主要通过划转基本医疗保险统筹基金结余、调整职工基本医疗保险个人账户计入办法和费率等渠道筹集,长春市政府还一次性为长期护理保险拨付了启动资金,《实施意见》总结了试点地区上述做法并在“筹资渠道”中予以明确。同时按照国家要求,《实施意见》又提出逐步探索建立以用人单位和个人缴费为主,政府补助等为辅互助共济的长期护理保险多渠道动态筹资机制,既体现了“权利与义务相对等”的保险基本原则,符合国际上的通行做法,又体现了保险“互助共济、大数法则”的基本性质,增强了基金的抗风险能力。在具体筹资标准上,根据市级统筹的原则,《实施意见》提出各地根据当地经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定筹资标准。

  六、关于保障范围

  按照国家试点要求,《实施意见》明确长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象,重点解决长期重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。考虑到部分人员虽然未达到重度失能状态,但因年老等因素已经中度失能,同样需要护理需求的实际,《实施意见》明确有条件的统筹地区可以探索将长期中度失能的老年人纳入保障范围。对短期失能人员,因其不属于长期失能的范畴,且多数为因病短期失能,故《实施意见》明确其所发生的临时性生活照料和医疗护理所需费用,长期护理保险基金不予支付,探索通过逐步扩大基本医疗保险保障范围予以解决。

  七、关于待遇支付

  长期护理保险基金按比例支付长期护理保险定点服务机构和护理人员为参保人提供的符合规定的护理服务所发生的费用。根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策。对符合规定的长期护理费用,基金支付水平总体上控制在70%左右,具体支付比例由统筹地区确定。长期护理保险不设起付标准,各统筹地区可根据统筹基金收支情况,合理设定长期护理保险待遇项目支付标准。

  八、关于管理服务体系

  《实施意见》提出了建立包括“基金管理、协议管理、支付管理、监督管理、信息系统和经办能力建设”为主要内容的长期护理保险管理服务体系。

  一是在基金管理方面,按照 “以收定支,收支平衡,略有结余 ”的原则,编制长期护理保险基金收入和支出计划,实行收支两条线管理,专款专用,自求平衡,不得与其他社会保险基金相互挤占和调剂。

  二是在协议管理方面,试点阶段各统筹地区可以参照基本医疗保险定点医药机构协议管理的方式,建立申请、评估、签约、考核、退出等机制。同时根据《吉林省人民政府办公厅关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》(吉政办发〔2016〕52号)要求,《实施意见》明确了到2020年,每个县(市、区)至少有2所长期护理保险定点机构。

  三是在支付管理方面,建立长期护理需求认定和等级评定标准体系,制定待遇申请和资格审定及变更等管理办法。付费原则上实行预算管理、总额控制,探索采取人头付费、床日付费、定额付费等复合式付费方式,加强费用控制管理,提供便捷高效的结算服务。

  四是在监督管理方面,《实施意见》提出要建立长期护理保险多层次监管体系,严厉打击欺诈骗保等违法违规行为,确保基金运行安全。明确了以下几方面的监管要求:第一,规范长期护理保险定点机构准入条件和程序,加强事中事后监管,严格退出机制。第二,严格待遇资格认定程序和标准,防范道德风险。第三,充分发挥社会监督作用,通过投诉举报、聘请社会监督员等方式,重点对参保人员享受待遇资格、定点机构提供服务质量等进行监督。第四,经办机构要根据服务协议,通过实地检查、智能监控等措施,加强对定点机构及其护理人员履行协议情况的日常监管。

  五是在信息系统建设方面,依托现有医疗保险管理服务信息系统,实现医疗保险和长期护理保险一体化经办管理。建立“智慧长护”信息服务平台,逐步实现与养老护理机构、医疗卫生机构以及其他相关领域信息服务平台的信息共享和互联互通。

  六是在经办能力建设方面,规范机构职能和设置,统筹人员配备。制定经办规程,优化服务流程,明确相关标准,创新管理服务机制。

  九、关于政策制度衔接

  一是针对长春市、吉林市、松原市等已开展试点的地区,《实施意见》设2年过渡期,过渡期间已试点地区按要求调整完善相关政策。

  二是做好长期护理保险与其他社会保险制度在筹资、待遇等方面的政策与管理衔接。按国家法律规定,应纳入其他社会保障制度保障范围的护理项目和费用,长期护理保险基金不再给予支付,避免待遇重复享受。

  三是积极发挥社会救助、商业保险、慈善事业等对长期护理保险的有益补充作用,解决不同层面护理需求。

  四是通过鼓励支持长期护理服务机构和平台建设、充分利用促进就业创业扶持政策和资金鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业、加强护理服务从业人员队伍建设、加大护理服务从业人员职业培训力度等政策,协同推进长期护理服务体系建设和发展。

  五是探索保障对象利用居家和社区护理服务,促进长期护理保险服务向社区和家庭延伸。

  十、关于地方试点要求

  《实施意见》规定,各地要紧密结合本地实际,制定本地区试点工作实施方案,积极开展长期护理保险试点。要广泛听取各方面意见,积极组织和引导社会各界力量参与试点实施方案制定,试点要在充分论证和周密测算基础上,经当地政府批准后实施。试点工作实施方案要报省人力资源社会保障厅、省财政厅、省民政厅、省卫生计生委备案。

  • 责任编辑:王京