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  • 吉林省人力资源和社会保障厅
  • 发布时间:2017-09-21 09:49:00
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  医保基金是人民群众的救命钱,直接关系参保人的切实利益与生命健康安全。然而,近年来医保领域欺诈骗取医保基金行为呈上升趋势,严重扰乱医疗保险管理秩序,造成医保基金的流失。省人社厅医保局始终把预防和打击医疗保险欺诈骗取行为列为工作重点,围绕“重在预防、统筹安排、长效推进”的工作主线,不断完善全省医疗保险医疗服务监管体系,巩固欺诈骗取行为预防机制。今年初,省人社厅医保局对反欺诈工作进行了总体部署,在全省范围内大力开展医疗工伤生育保险交叉互检“利剑行动”,省市县三级联动全面拉开预防和打击欺诈骗取医保基金行为的序幕。

  “‘利剑行动’,就是利用交叉互检方式,组织全省医疗保险经办系统和定点机构精锐力量,向欺诈骗取行为亮剑。”省人社厅医保局负责人的话语掷地有声。

 

检查组在定点药店检查摆放药品是否合规

  

  据统计,此次全省范围内的交叉互检,累计抽调省人社厅医保局、各市(州)医保经办机构及省直定点医疗机构业务骨干及医疗专家40人次,检查范围包括省内全部市(州)、长白山管委会、梅河口市、公主岭市和29个县(市)、区,实地检查定点医药机构644家,调阅病历1.8万余份,督导各地经办机构拒付定点医药机构违约、违规金额近700万元,暂停定点医药机构服务82家,解除服务协议定点医药机构16家。

  精心谋划筑牢防线

 

检查组在定点医院核实病例

  

  周密部署交叉互检行动。省人社厅医保局印发了《关于2017年医疗保险服务反欺诈工作安排的通知》和《关于印发吉林省医疗保险医疗服务管理交叉互检工作方案的通知》,召开专题会议进行部署,组织各市州广泛开展自查,举办反欺诈交叉互检工作培训班,邀请省级定点医疗机构专家就病历书写原则、临床服务规范、心脑血管常用药的使用原则、抗生素使用原则等内容,对全体参与检查人员进行培训。

 

检查组在定点药店核对库存

  

  明确检查工作标准。即根据相关法规和“两定”协议,针对实地查阅定点医药机构各项医保政策制定、参保人员在院情况、医疗服务情况、欺诈骗取行为预防机制建立情况、定点零售药店配药售药情况、定点零售药店药品信息录入情况、定点零售药店药品与医用耗材出入库记录等检查内容,细化项目、内容、标准,确保检查质量。

 

检查组在定点医院核实收费信息

  

  突出智能监控管理。全面了解全省各地医疗服务智能监控系统建设情况,加大对智能监控工作案卷情况和智能监控工作场地、人员、监控大厅配备情况的检查力度,细致查看监控人员操作监控软件应用情况,深入了解监控工作存在的难点和亟待解决的问题。

  “利剑行动”惠民利民。为确保这项活动顺利开展,省人社厅医保局以“精心谋划、不走过场、查出问题、严肃整改”为工作原则,对检查标准和检查内容等事项加以明确,成立反欺诈交叉互检领导小组,组建由省人社厅医保局相关部室负责人及业务骨干为组长,省直定点医疗机构专家为组员的4个实地检查专项小组进行拉网式排查。

  检查组历时几个月时间,分别奔赴我省市(州)、县(市)区,通过采取听取汇报、查阅文件、实地检查等方式对经办机构进行了检查,并对检查情况汇总和违规行为分析。

 

检查组在定点医院检查病例

 

  7月13日上午,记者跟随其中一组检查组,来到白山市江源区便民医院检查。便民医院是是江源区规模较大的民营医院,住院患者较多。工作人员在每一个病床前,不但核查住院人员是否在床,是否与床位卡上的姓名一致,还时不时地核对住院时间、询问现在治疗情况及对治疗有何意见。对正在接受输液治疗的住院患者,检查人员认真地查看其输液瓶上所用药品的名称。

  在一个病房里,有一个住院患者并不在床。“住院患者怎么没在?请假了吗?”检查人员转身问身后的护士长。经详细了解,原来这个病人昨天晚上换到了另一个病房,床位卡上还没有来得及填写。检查人员对记者说:“像这样的检查每天都有,对每一个住院患者都要见到。只有这样,才能堵住假住院、冒名住院的漏洞。”

  就这样,检查组在各地定点医院、药店往返奔波,白天严格检查,晚上加班加点汇总分析情况,通过几个月辛勤细致的工作,切实摸清了各地情况,及时对各地经办机构和“两定”协议单位逐一进行反馈。各地经办机构高度重视检查发现的问题,严格按照相关法规和协议要求进行整改和处理。通过召开整改部署专题会议,将检查组发现问题的整改工作严格落实到位;组织召开定点医药机构会议,传达交叉互检整体情况,责令定点医药机构迅速整改;加强监管人员的业务培训,严格落实医疗保险监测预警分析和报告制度;加强业务人员廉政自律教育,确保各项基金运行安全,确保工作人员业务经办安全;配备专门智能监控人员,强化工作软件使用。检查中涉及定点医药机构违约、违规问题的处理已基本完成。

  “通过全省范围内的交叉互检,我们对全省医疗保险医疗服务水平、参保人员待遇保障水平、维护基金安全水平进行了全方位摸底,进一步强化了标准意识和质量意识,增强了各地间的交流学习,对全省医疗保险监管工作人员业务能力、实地检查能力、医疗服务能力起到很强的提升作用。”省人社厅医保局医药服务管理部负责人表示。(吉林省医保局)

  • 责任编辑:王京